摘要：目的 近年來有多種誘發(fā)電位(EP)和腦外傷預(yù)后顯著相關(guān)的報(bào)道，而EP和腦出血預(yù)后的關(guān)系還未見報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)旨在了解發(fā)病早期短潛伏期體感誘發(fā)電位(SLSEP)、閃光視覺誘發(fā)電位(F-VEP)和腦出血近期預(yù)后的關(guān)系。方法 81例腦出血患者均在發(fā)病48h內(nèi)行SLSEP、F-VEP檢查、Glascow昏迷評分(GCS)，出院或死亡時(shí)進(jìn)行Glascow預(yù)后分級(GCS)。結(jié)果 SLSEP的中樞傳導(dǎo)時(shí)間(CCT)、N20、F-VEP的N2和腦出血患者的GCS、GOS均顯著相關(guān)。結(jié)論 SLSEP和F-VEP是評價(jià)腦出血近期預(yù)后的的有效手段。

　　關(guān)鍵詞：腦出血;預(yù)后;短潛伏期體感誘發(fā)電位;閃光視覺誘發(fā)電位

　　中圖分類號：R743.34 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1671-5926(2002)09-1278-02

　　Short-latency somatosensory evoked potential,flash visual evoked potentials and early prognosis in patients with cerebral hemorrhage Zhang Dan, PENG Guo-guang, Dong Wei-wei.The First Affiliated Hospital, Chongqing University of Medical Science, Chongqing 400016,China

　　Abstract:Objective We attempt to probe into the correlation of short-latency somatosensory evoked potentials(SLSEP)and flash evoked potentials(F-VEP)in 48 hours after onset with the early outcome of cerebral hemorrhage. Method In 81 patients with cerebral hemorrhage. SLSEP and F-VEP were respected within 48 hours after onset of cerebral hemorrhage. Meantime,patients were graded with GCS. When leaving hospital or dying, the patients were graded with Glascow outcome scale(GOS), Result There was a closed correlation between SLSEP, F-VEP and outcome of cerebral hemorrhage. Conclusion It is concluded that SLSEP and F-VEP can be valuable for the early prognosis of cerebral hemorrhage.

　　Key words:cerebral hemorrhage; prognosis; short-latency somatosensory evoked potentials (SLSEP);flash visual evoked potentials(F-VEP)

　　腦出血發(fā)病率高，病情重，預(yù)后差別大，早期判斷預(yù)后將對臨床醫(yī)療有所幫助。GCS于1974年提出誘發(fā)電位(evoked potential，EP)，已成為判斷危重患者預(yù)后的重要標(biāo)準(zhǔn)。但其應(yīng)用受到一些因素影響，如肢體癱瘓、鎮(zhèn)靜藥物、肌松劑等。EP是通過刺激外周感覺器官、感覺通路，于中樞神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)部分產(chǎn)生的電位變化。EP在查體不合作的患者中顯示出優(yōu)越性，有研究表明EP提供了一種簡單、快速、無創(chuàng)的方法判斷腦外傷患者的預(yù)后[1-2]，而在腦出血患者中EP和預(yù)后的相關(guān)性還未見報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)旨在了解短潛伏期體感誘發(fā)電位(short-latency somatensory evoked potentials, SLSEP)閃光視覺誘發(fā)電位(flash visual evoked potentials, F-VEP)與腦出血患者近期預(yù)后的關(guān)系以及對腦出血近期預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。

　　1 對象與方法

　　1.1 對象 選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科1998年7月~1999年12月期間住院的腦出血患者81例，男53例，女28例，平均年齡63.82歲。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及頭顱CT或MRI確診。正常對照組為健康志愿者34例，男14例，女20例，平均年齡46.54歲。

　　1.2 方法 SLSEP(選用正中神經(jīng)刺激)個F-VEP檢查使用丹麥生產(chǎn)的Meuromatic2000檢測儀，在ICU床旁進(jìn)行，所有患者均在發(fā)病48h內(nèi)作SLSEP、F-VEP檢查和Glascow昏迷評分(GCS)。用Glascow預(yù)后分級(Glascow outcome scale，GOS)表示實(shí)際預(yù)后情況，患者出院或死亡時(shí)進(jìn)行。本組患者平均住院時(shí)間為36.46d，平均死亡時(shí)間發(fā)病后3.27d。GOS標(biāo)準(zhǔn)：1級，恢復(fù)良好或僅有中等度神經(jīng)功能障礙;2級，重度神經(jīng)功能障礙，生活不能自理;3級，植物狀態(tài)或死亡。本實(shí)驗(yàn)中將GOS 3級作為不良預(yù)后，GOS1、2級作為良好預(yù)后。采用列聯(lián)表的χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)不同方法的相關(guān)性。判斷預(yù)后的準(zhǔn)確性用敏感度、特異度、準(zhǔn)確率表示。

　　2 結(jié)果

　　GCS評分13-15分46例，8~12分12例，3~7分23例。患者出院時(shí)的GOS分級1級40例，2級23例，3級18例。SLSEP檢查CCT雙側(cè)延長18例，單側(cè)延長39例，雙側(cè)正常24例。N20雙側(cè)消失13例，單側(cè)消失37例，雙側(cè)存在31例。F-VEP的N2正常38例，延長37例(包括單、雙側(cè)延長)，不出波6例(本實(shí)驗(yàn)均為雙側(cè)不出波，無單側(cè)不出波的病例)。計(jì)算GCS、SLSEP、F-VEP判斷預(yù)后的準(zhǔn)確性時(shí)，GCS3~7分、CCT雙側(cè)延長、N20雙側(cè)消失、N2雙側(cè)消失預(yù)計(jì)GOS 3(級)，其他情況預(yù)計(jì)GOS1，2(級)。 統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，SLSEP的中樞傳導(dǎo)時(shí)間(central conduct time，CCT)、N20、F-VEP的N2和腦出血患者GCS、GOS均顯著相關(guān)，出現(xiàn)任何一種波形雙側(cè)消失的患者病死率為100%，SLSEP的CCT、N20、F-VEP的N2對不良預(yù)后判斷的靈敏度分別為77.78%、72.22%、33.33%，特異度分別為93.65%、100%、100%/具體結(jié)果如表1-3。

　　表1 SLSEP、F-VEP與GCS的比較(例)

　　注：與GCS比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，*P<0.05

　　表2 SLSEP、F-VEP與GOS的比較(例)

　　注：與GOS比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，*P<0.05

　　3 討論

　　3.1 EP評價(jià)危重患者預(yù)后的價(jià)值 判斷危重患者預(yù)后的重要方法GCS受多種臨床因素影響。其他方法(CT掃描、顱內(nèi)壓檢測等)判斷預(yù)后的作用還不能令人滿意[2-4]。EP檢查是判斷腦功能的客觀、可靠指

　　標(biāo)。SLSEP能直接反映皮層和皮層下的感覺傳導(dǎo)通路的完整性及其功能，SLSEP的CCT為N13到N20的峰間潛伏期(IPL)，是從延髓到達(dá)皮層的時(shí)間，反映軀體感覺通路中樞段的傳導(dǎo)功能。F-VEP的N2是主反應(yīng)。被認(rèn)為起源于第一視區(qū) (第17區(qū))的動作電位。SLSEP的CCT、N20和F-VEP的N2不易受意識、睡眠和中樞抑制藥物的影響[3]。因此本實(shí)驗(yàn)選用這些指標(biāo)來判斷腦出血患者的預(yù)后。

　　表3 GCS、 SLSEP、F-VEP判斷預(yù)后的準(zhǔn)確性

　　3.2 SLSEP和F-VEP改變的機(jī)制 EP改變與其傳導(dǎo)通路的損害有關(guān)。N13保存提示SEP傳導(dǎo)至延髓水平;N20及其后波的缺失提示延髓水平以上的腦干、大腦皮層和皮層下的軸突功能受損。腦出血患者SEP、F-VEP雙側(cè)皮質(zhì)波消失往往與小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝形成有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)中此類患者均出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大或散大、光反應(yīng)消失、呼吸節(jié)律改變，提示腦疝形成。在臨終前檢查的13例患者中，8例SLSEP先于F-VEP雙側(cè)消失，5例檢查時(shí)SLSEP、F-VEP均已雙側(cè)消失。這是由于SLSEP是縱向傳導(dǎo)，在腦疝形成時(shí)傳導(dǎo)通路更易受影響。顱內(nèi)高壓的動物模型實(shí)驗(yàn)得到相似的結(jié)論[5]:顱內(nèi)壓升高的早期,EP對ICP的升高有較強(qiáng)的耐受性,當(dāng)壓力升到很高時(shí)，波形突然消失，這與小腦幕切跡疝形成和腦失灌注有關(guān)。EP的改變還與顱內(nèi)高壓等因素造成的缺血、缺氧和腦代謝異常有關(guān)[6]。

　　3.3 GCS、SLSEP和F-VEP對腦出血患者近期預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性 實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，SLSEP的CCT、N20和F-VEP的N2改變和腦出血患者的近期預(yù)后 (用GOS表示)顯著相關(guān)。SLSEP的CCT、N20和F-VEP的N2判斷腦出血預(yù)后的準(zhǔn)確率分別為90.12%、93.83%85.19%，Lindsay[7]在腦外傷患者中的試驗(yàn)結(jié)果與此相近。EP判斷腦出血患者預(yù)后特異性高。本實(shí)驗(yàn)SLSEP和F-VEP的雙側(cè)不出波判斷不良預(yù)后的特異性均為100%，雙側(cè)波形消失者均在24h內(nèi)自主呼吸停止死亡(未用機(jī)械通氣維持呼吸)。腦外傷和其他昏迷病人的研究也得到類似結(jié)論[8-9]。EP雙側(cè)波形消失對不良預(yù)后的判斷特異性很高，很少見皮質(zhì)

　　波的再出現(xiàn)。

　　GCS是判斷危重患者預(yù)后的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)中SLSEP和F-VEP判斷腦出血患者預(yù)后的靈敏度未超過GCS。SLSEP和F-VEP對不良預(yù)后的判斷特異性優(yōu)于GCS。低GCS值范圍內(nèi)(3~6分)的腦功能狀態(tài)改變更適宜用EP來反映。當(dāng)GCS已經(jīng)恢復(fù)到15分鐘后EP可反映出病情的進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。EP還可以用來判斷腦死亡。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，臨床上腦死亡患者N20和其后的皮質(zhì)波均消失，雙側(cè)N20和F-VEP皮質(zhì)波消失可作為臨床腦死亡診斷的一個輔助標(biāo)準(zhǔn)。SLSEP判斷腦出血患者不良預(yù)后的靈敏度高于F-VEP。SLSEP和F-VEP的變化不平行，當(dāng)F-VEP正常時(shí)，SLSEP可明顯異常;當(dāng)SLSEP正常時(shí)，F(xiàn)-VEP幾乎完全正常。這可能是由于腦出血病灶主要部位在內(nèi)囊、丘腦，影響深感覺通路，較少波及視覺通路(本文中主要指視放射和枕葉)。在EP中，SLSEP是最好的判斷預(yù)后的單用指標(biāo)[11]。

　　3.4 腦出血中EP判斷近期預(yù)后的特殊性 CCT延長中有一部分是N20消失，即CCT延長到無窮大。因此，CCT延長和N20消失對預(yù)后判斷有一定程度的一致性。在腦出血患者中，由于占腦出血總數(shù)的60%~70%基底節(jié)區(qū)出血中血腫對丘腦的影響，可出現(xiàn)血腫側(cè)N20消失，因而CCT單側(cè)延長和單側(cè)N20消失的病例較多，其對不良預(yù)后的判斷特異性低于其在腦外傷中的特異性[9]。本實(shí)驗(yàn)中，N20單側(cè)消失的患者僅有14.19%預(yù)后未GOS3級，而James[12]報(bào)道腦外傷中有66.67%。腦外傷的SLSEP改變多由于廣泛腦缺血、水腫影響到SLSEP通路，因此N20消失和CCT延長判斷近期不良預(yù)后的特異性較高，對中遠(yuǎn)期功能預(yù)后的判斷作用較小[7-9];而腦出血SLSEP的改變多是局部腦實(shí)質(zhì)病變引起，較少反映廣泛腦部病變，因此N20消失和CCT延長判斷近期不良預(yù)后的特異性較低，判斷中、遠(yuǎn)期功能預(yù)后的作用較大。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1] NARAYAN RK, GREENBERC RP, MILLER JD, et al. Improved confidence of outcome prediction in sever head injure. A comparative analysis of the clinical examination, multimodality evoked potentials, CT scaning, and intracranial pressure[J]. J Neurosurg,1981,54:751.

　　[2]張明島,陳興時(shí). 腦誘發(fā)電位學(xué)[M]. 上?？萍冀逃霭嫔?1995:143.

　　[3]許蘭萍,夏玉靜,吳月,等. 多項(xiàng)誘發(fā)電位對職業(yè)中

　　毒神經(jīng)損害的初步研究[J]. 現(xiàn)代康復(fù),2001,5(1上)-37-38

　　[4]張景,張蓬川,曲新軍. 輕中型腦外傷腦干聽覺誘發(fā)電位初步研究[J]. 現(xiàn)代康復(fù),2000,4(2):218-219.

　　[5]WITZMANN. Change of somatosensory evoked potentials with increase of intracranial pressure in rat’ s brain[J]. EEC Clin Neurophyhsio, 1990, 77:59.

　　[6]JENNIFER, BROWN, RICHARD J,et al. Cerebral oxidative metabolism and evoked potential deterioration after severe brain injury: new evidence of early posttraumatic ischemia[J]. Neurosurg 1998, 42: 1057.

　　[7]LINDSAY K, PASAOGU A, HIRST D, et al. Somatosensory and auditory brain stem conduction after head injury: a comparison with clinical features in prediction of outcome[J]. Neuosurg, 1990, 26:278.

　　[8]RAIMUND F, REINHOLD. Multimodality evoked potentials and early prognosis in comatose patients[J]. Neurosurg Rev, 1990, 26:278.

　　[9]CHRISTIAN M,LUDIWIG K, WAFA Y,et al. Detection of montrauumatic comatose patients with no benefit to intensive care treatment by recording of sensory evoked potentials[J]. Arch Nerol, 1996, 53:512

　　[10]RICHARD M, PETER K, MARIO R, et al . Continuous automated monitoring of somatosensory evoked potentials in posttraumatic coma[J]. J Trama, 1991, 31:686.

　　[11]GREENBERG, BERKER, MILLER, et al. Prognosis implication of early multimodity evoked potentials in severe head-injured patients[J]. J Neurosurg, 1981, 55:227.

　　[12]JAMES, JUDSON, FARACS, et al. Early prediction of outcome from cerebral trama by somatosensory evoked potentials[J]. Criti Care Med, 1990, 18:363.